灾后(教师)心理复健团体的发现与应用 

一、 缘起与目的 　　教育部在九二一地震之后，迅速成立「学生辅导支持中心」(以下简称支持中心)，提供灾区学校进行灾后心理复健的工程。支持中心初时的服务方式，主要是由灾区学校人员透过24小时的专线电话，请求中心派人至该校进行心理复健讲座，提供教师如何面对学生、安抚学生情绪，以及处理学生灾后症状的技巧，期能透过教师的角色和力量，尽快协助处理学生因震灾而来的各种问题。 　　然而从多位教师陆续带回来的讯息中了解，由于大多数教师本身也是受灾者，身心受创皆然，亟需在要求他们承担起辅导学生的角色之前，能针对教师本身的创伤情绪进行必要的纾解，才有可能就其照顾者的角色进行必要的提醒与训练;在复课及校园重建任务进行的同时，不能失却对教师的关怀。因此，在提供情绪认识与处理的认知性讯息之外，支持中心亦鼓励学校能提供时间和场地，由支持中心外派专业人员至学校进行教师情绪支持团体，协助教师纾解震灾后的哀伤情绪，藉由团体的动力组织个人的社会支持，并可从中发现个别成员的状况，进而提供必要的个别处理。 　　本文主要是综合归纳两位领导者带领若干教师情绪支持团体的经验，希望能够从中发现相关的现象和问题，提供未来在实施灾后教师情绪支持团体时的参考。 　　二、 支持团体在心理复健上的应用与效果 　　支持团体(support group)是融合小团体与社会支持二者的特性，透过小团体的运作方式，给予参与成员社会支持(熊德筠，民79，引自李佩怡，民83)。在团体的组成上，多是由一群面临相似困扰或问题的人，希望藉由小团体的分享、学习与支持，调适自己与处理问题(李佩怡，民83)。应用的对象，包括离婚者、单亲父母、流产或丧失子女的父母、癌症病患家属、丧亲者、身心障碍者或其父母……等，国内医疗体系亦逐渐运用支持团体来协助慢性病患者，互相抒发及分享生病当中的多种情绪。 　　支持团体被广泛应用在失落与哀伤情绪的处理，对此次九二一地震所带来的创伤情绪，亦有其必要及适用性。就灾区学校教师所可能遭遇的问题来看，不管是房屋、财产或重要物品等物质上的损失，或是家人、亲友、学生受伤或死亡，以及校舍倒塌损毁，乃至于后来在简易教室上课等，都严重破坏个人对生活环境的熟悉感，而此种因熟悉而习惯的生活方式、社会支持系统，以及对环境的安全感遭受破坏时，将使个人持续处于混乱、不安、失去方向的状态(Fullilove, 1996; Passi, 1991, 引自萧文，民89)。 　　灾难事件致使个人情感的连结受到突发的、无法控制的隔绝;因为基本安全及信任感的破坏，使得个人极易放弃从与他人的接触中得到心理满足的希望和行动(van der Kolk, 1987)。Erikson(1976)在研究Buffalo Creek的水坝爆裂事件中就发现，集体的创伤会摧毁个人原本社交生活的结构，不仅是人与人之间的关系，生命共同的感受(sense of community)也会遭受破坏。这会使得人的生活士气低落、失去未来感，也因为对自己受到如此伤害而感到羞愧、恐惧和无法信任，甚至对于外界没有给予协助而感到气愤，因而对人与人的关系失去信心，进而割断人际之间的连结、逃避其原先所具有的社会支持系统(引自van der Kolk, 1987)。 　　社会支持具有减缓压力的效果，大多数的人都需要某些形式的社会支持来克服创伤经验的影响;一个具有凝聚力的支持网络，也可以减少PTSD产生长期影响的机会(van der Kolk, 1987)。Seligman(1990)也宣称，协助个案发展支持系统是处理PTSD的重要任务;在美国，支持性团体即为治疗越南退役军人的主要模式。由于成员之间的经验相似，透过彼此的分享，除了讨论事件本身对自己情绪、想法与行为等各方面的影响，也可以学习彼此处理问题的方法(Hughes, 1995)。 　　支持团体以成员共有经验的分享为基础，期能透过团体过程的支持、关怀与回馈，协助成员纾解心理压力与困扰，重新建立人际之间的互倚及信任感(re-creation of a sense of human interdependence and community)，并增进个人重新面对生活与适应的能力(van der Kolk, 1987)。团体的目标是彼此分享，领导者的主要角色则是鼓励成员作分享性的互动，于团体中催化与引导成员相互分享、支持与关怀，并带领讨论与提供讯息(Jacobs, Harvill, & Masson, 1994)。就整个团体历程而言，团体初期，领导者较需主动地引导与催化成员的互动与分享，及早打破陌生及不安全感，让成员于倾听与分享中增进情感的释放与表达，亦由共同经验的共鸣体认中，增进团体认同感。随着团体的进展，当成员能自由地展开分享与支持时，领导者便可退居观察者的角色，让成员们自由形成开放、弹性的支持与分享气氛，甚至可以鼓励成员有团体外的互动与联系，以促进团体支持系统能渐渐进入个人的生活中，形成新的关系与力量。 　　除了支持团体之外，小组会报(debriefing，或称为分享支持团体)是经常用来处理灾难/创伤事件中的生还者与救灾人员受创经验的短期(short-term)情绪支持模式;在其应用上，多用于事件发生后的24至72小时内实施，也有学者认为可以持续进行十二个星期，甚至是在事件之后的最初六周内密集实施(McDade, Byler & Simpkins, 1999)。透过debriefing结构化的团体运作方式，可有效立即减缓与纾解成员的压力反应、预防严重的适应困难，并筛选需进一步提供协助的成员(Hughes，1995)。Debriefing的进行过程及各阶段重点，依序包括：(McDade, et al., 1999) 　　1.介绍阶段：(1)领导者介绍自己。(2)简短的描述即将举行的小组会报过程，并陈述小组会报的目的。(3)建立基本规则，强调保密。(4)再次保证没有人是一定要说话的。(5)强调没有人能为别人说话，没有阶层区分，也没有记录。 　　2.事实阶段：成员介绍自己的名字，并陈述地震当天在自己身上所发生的事，他看到什么、听到什么、闻到什么和做了些什么，以呈现事件的事实。 　　3.思考阶段：领导者引导成员分享，在当时得知是大地震时，他们的第一个想法是什么。 　　4.反应阶段：主要是去分享当场、现在与事后的相关感受，询问的内容可以是：「整个事件那部分对你而言最为困难?」「自地震发生至今，在你心目中那一幅图像最为突显?」「这个事件的那部分正造成你最深的苦痛?」 　　5.症状阶段：在成员可以分享事件对个人造成的冲击之后，领导者在此阶段则要成员分享他们所经验到的任何生理的、情绪的、认知的或行为上的症兆或症状。此时领导者要以肯定、支持的态度提供再保证，使成员了解自己的任何症状都是正常的。 　　6.教导阶段：在成员表达出个人的症状，并且了解自己的症候是对不正常情况的正常反应之后，针对各种症状，领导者可教导小组成员一些因应压力的技巧或资源。 　　7.再进入阶段：此时成员可提出任何问题，也可说出想说而之前未说的事情。领导者可以协助成员发展出行动计划或预防措施，例如他们希望能做些什么以使事情变得更好。 　　Debriefing是特别针对危机事件(critical incidents)，以及限于只有一至三次的团体时间所设计的团体型式;Debriefing的进行可使小组成员有机会去了解别人的经验和感受、了解自己的反应是正常的、被接纳的、学习压力因应技巧、与专业人员有正向互动的机会、了解求助本身对个人的意义及重要性，以及筛选出需要进一步提供个别处理或照顾的个案(Hughes, 1995;McDade, et al., 1999)。 　　Debriefing有其特别的功能，如果有成员需要，或是团体的时间与次数足够，则可以继而采用低结构团体来满足他们需要更多情绪支持的需求，以能发挥支持团体的最大功能。情绪支持团体有其特殊的对象、团体事件和议题，在其应用上也有它特有的功能。李佩怡(民83)归纳Rognlie(1989)、Buell和Bevis(1989)所提到的(丧亲)支持团体的功能，包括： 　　1.情绪的支持：支持团体提供了安全的环境，允许并鼓励参与者表达「此时此地」的感受与悲伤情绪。 　　2.认同与示范作用：丧亲者常因处于失落的巨大压力下，而觉得自己似乎要发疯了。在支持团体的分享过程中，能帮助成员体认自己的悲伤反应与行为是正常的。此外，团体成员的多元性也能提供悲丧者观察到其它成员面对悲伤的方法，甚至有「他可以走过来，我也可以」的示范作用。 　　3.教育与学习：支持团体提供相关的信息与讨论机会，让悲丧者学习到悲伤的过程，压力管理的技巧，使他们对自己目前及未来的状况有更多的自我掌握能力。 　　4.团体外的支持：参与成员在团体中逐渐建立信任及友谊，慢慢地能将彼此相互支持的系统延伸到团体之外。 　　5.对生命更深的体认：这是支持团体最高境界的目标，希望提供悲丧者对自己生命的意义与价值有新的省思及更深的体认。 　　Yalom(1985)所提出来的十一个团体治疗因素，包括：1.普遍性;2.注入希望;3.提供讯息;4.利他性;5.矫正早期的情绪经验;6.发展社会化的技巧;7.行为的模仿;8.人际间的学习;9.团体凝聚力;10.宣泄作用;11.存在性的因素等，特别适用于支持性团体;深究及促发每个动力因素的产生，将能使参与成员获得最大的支持，对其创伤情绪的复健亦能有最大的帮助。 　　综合上述目的及两种不同支持团体的形式，因应不同学校的实际需要，两位领导者共带领了七个团体，其中包括四个单次的debriefing团体，以及三个低结构的情绪支持团体，以能协助团体教师处理地震所带来的压力或是创伤情绪和经验，复原身心所受到的影响，使其生活渐能恢复常轨，同时达到辨识高危险群或PTSD之可能个案。 　　三、 团体现象、处理与讨论 　　以下所描述的团体现象系由本文的两位作者在七个(四个debriefing团体，以及三个低结构教师情绪支持团体)九二一灾后教师心理复健团体综合归纳之发现： 　　(一)单次分享支持团体部分 　　由此种团体发现，许多教师在震后忙于重建家园与学校工作，尤其是在「教师」的角色压力下，其实不太有机会停下来整理与照顾自己的情绪，在一次的分享支持团体中往往觉得时间不够，每个成员皆有强烈的表达与分享需求，即使只是一次的团体中，成员也会谈出自己在地震中非常深刻的印象与体会，而且往往是情绪高涨的。而在debriefing的模式中，成员通常在事实阶段会停留较久，对地震当天的经历作许多的描述，也在这样的陈述中让个人的情绪和压力得以宣泄，因而使得debriefing模式的七个阶段不一定能在一次二到三小时的团体中完成，而需辅以书面数据的提供，或必须依成员需求考虑是否还需让团体持续进行下去。同时也在团体中发现少数受创较严重的老师，甚至有延迟反应者，或是受过去生活事件经验影响而致使出现强烈情绪者，但受限于一次团体而无法在团体中予以处理。针对此类成员，领导者通常会在团体结束后与其私下讨论，说明领导者的观察，并提供可运用(转介)资源予该类成员。同时请该校辅导主任持续观察注意追踪。 　　而在另一次距九二一震灾将近半年后的单次教师情绪支持团体中，仍显示成员还是有许多情绪和压力是需要加以注意及处理的。因为在该次团体进行前，原以为大多数团体成员可能都已渐渐恢复生活的常轨了，因此，当领导者仍尝试以debriefing的方式进行时，成员对于地震当天夜晚所发生的事情仍然记忆犹新，并且也有强烈的分享意愿;由于大家平时都很忙，并认为谈论震灾也不是一件舒服的事情，因此大部分的成员在学校里是不太会去针对九二一当天的遭遇进行讨论与分享，所以对于他人的陈述，有些成员还会进一步询问描述的内容。显见虽然事件发生已近半年，但是许多教师在这段时间内并未好好关照处理自己的情绪。而这个团体也可能因为进行时间距离九二一地震较远的关系，而有较多冷漠与生气的情绪，同时若干成员灾后的身心压力症状依然存在，如果团体能够持续进行多次，对团体成员应该较有帮助。 　　综合前述的团体现象可发现，以debriefing的方式对教师进行灾后的心理复健，确实能很快的引导教师有机会整理地震所带来的冲击与情绪。一般debriefing以二到四小时的时间(平均约三个小时)来进行是可被接受的，但在某些状况下，时间可能需要更长一些，这些状况确实与参与者的多寡、事件的本质、事件对情绪冲击的程度……等因素有关(McDade, et al., 1999)。至于在灾后多久来进行似乎也有不同的看法，一般认为在事件发生后的二十四到四十八，或是七十二小时内，在情绪仍然强大影响的表层部分，是处理它的好时机。若事件发生与debriefing的时间的相隔愈长，则效果就愈减退，因为参与者有可能愈来愈困难于回来接触已被压抑的情感与想法，在参与者的防卫机制已建立后，被迫重新经历事件可能引发敌意。Mitchell(1983)建议debriefing在事件后可以持续十二个星期，十六个星期以后或许就没有效果或甚至有害处(引自McDade, et al., 1999)。然而亦有观点认为，在事件发生后的最初六周内，debriefing应不遗余力地去执行，而成功的debriefing，在事件发生一年后，甚至更久以后仍会实行。 　　在本文作者于地震半年后所带领的debriefing团体中，发现有较多的冷漠及生气的情绪，是否与时间较为久远，或是灾后的经历(例如成员认为自己的学校一直被外界忽视)有关，值得进一步探讨。 　　(二)多次的低结构情绪支持团体部分 　　这类团体由于时间较为充裕，因此，除了一开始谈论地震带来的个人生活变动、情绪、压力之处理外，亦引发出许多个人生命中较深层的经验，或是未完成的事件等经验。主要的团体现象及处理有： 　　1、团体提供成员整理自我情绪，习得有效因应策略的机会。 　　大部分成员们在灾后的身心症状有失眠、容易疲倦、头昏、头痛、口干的生理症状，情绪方面则有容易愤怒与激动、情绪空白、情绪起伏很大、容易落泪和沮丧等反应。有些成员则有注意力不集中、不想接受别人的协助、不想去谈与地震有关的情绪与感受、不想跟别人来往，也会有想起先前的个人哀伤经验而无法抑制等情形。另外，也有成员提到震灾后心理压力极大，精神紧绷，难以成眠，即使身为辅导老师，似乎也很难有足够的时间来面对自我，并作自我的调整。 　　因此，团体等于提供了一个时间与空间让成员能够静下来，沉淀、整理。除情绪的抒发与宣泄外，肌肉放松等相关松弛技巧的教导，或是认知上的调整亦是有效协助成员的方法之一。在肌肉放松技巧教导部分，成员在团体中练习一次之后觉得确实有放松效果，因而要求将录音带拷贝后，带回家自行练习运用，并可教导家人。认知思考调整以及做可控制的事，亦有助于面对后续余震，降低余震发生时的恐慌程度。 　　2、团体提供成员直接表达关心的机会，人与人之间的距离更接近。 　　团体中的成员多为同校老师，因此，也有些成员在团体中表达对其他成员的关心，因为在地震后就一直蛮担心对方的情况，但又不知如何表达，此时的团体则提供了一个适当的时机，在领导者的引导与示范下，使成员能以直接沟通的方式向对方表达，而接受到关心的成员也能回馈其感受，人与人之间的距离拉近许多，团体的支持效果更加显著。而除了团体的互动之外，有两个团体的成员也会在团体结束后一起吃晚餐或有其它的聚会，团体后或团体时间之外的支持能够延续运作，对成员而言似乎也是很重要的。 　　3、亲密关系的变化是震灾后常出现的现象，其中包括关系的失落与解组;或是加速亲密关系的建立。 　　除了经由团体过程建构个人的社会支持系统外，也由几位成员的经验中得知，地震除了毁损家园之外，亲密关系的失落解组亦是影响个人身心状况的重要因素。其中包含家庭中男性与女性的角色期望与扮演，例如出现「无能的男人与辛苦的女人」的关系组型;或是在震灾后使原来的婚姻危机更形扩大，导致离婚而独自居住;也有其它成员谈出婚姻中的长期问题。显见如九二一大地震这样的灾难事件对亲密关系是重大的考验，尤其是迫使许多人不得不去面对原本已然存在的问题。这其中，「女性在婚姻中的困境与自我照顾」更成为一个重要的议题。但相对地，也有两位成员因地震中对方用心的照顾而促使她提早决定结婚或再婚。加速了亲密关系的建立，是地震所带来的另一种影响。 　　以地震后使先前之婚姻危机更形扩大，导致离婚而独自居住者为例，当中涉及到该女性成员对自己的性别角色认同。由于无法接受自己为离婚妇女(大部分原因与教师角色有关)，虽然婚姻中的问题已存在十几年，原本也已打算委曲求全一辈子，但在地震后先生提出离婚的要求，迫使其不得不面对此问题，而充满了复杂的情绪。而在处理的方式上可分为-在情绪上：(1)因为该女性成员在生活中缺乏支持系统，所以团体其它成员大量给予同理、尊重及情绪支持，并表达愿意关心陪伴。(2)因该女性成员隐忍此问题很长一段时间，因此在团体中提供她抒发情绪，以及表达与面对问题的机会。在认知上：(1)处理当事人对离婚的看法，以及从理性情绪行为的观点来看「离婚的女人、女老师」是否就是「不好的女人、女老师」，处理当事人非理性的信念，以使其能更接纳、面对目前的处境。(2)协助当事人建立积极正向的自我概念，帮助其认知到自己过去在婚姻中所扮演的角色，以及自己是有能力来面对此困境，有能力可以独自生活的。在行为上：当事人就团体中所讨论出来之行为改变技巧，例如一人独处时如何安排生活，并就其所确立出来的短期目标尝试练习之。 　　此外，在团体中也发现，存在这些问题的成员在经历地震后似乎有更强烈的分享需求，常在第一或第二次团体中即谈出很深层的、个人的生活事件与经验，因此，领导者在处理上必须更加小心谨慎，以避免对成员造成伤害。 　　4、个人过去生活中的未完成事件影响其震灾后反应。 　　除了前述亲密关系的变化之外，在团体中最常出现的主题是个人先前生活经验中所存在的未完成或未解决的事件，其中以亲人(如父亲、过世的婴儿)或其它重要他人(自己的学生)死亡的失落与哀伤为最多，所以部分团体中所处理的主题看似与地震较无明显关联，但却是因地震经验而引发成员潜藏在内心中的情绪与记忆，其中以未处理完的哀伤为最多，也有儿时不愉快经验而影响个人在震灾后感受。其中有一对夫妻同在一个团体中，太太提到地震让她想起自己过世的婴儿，以及此事对夫妻关系的影响。事过一年多，夫妻也未曾谈过对此事的感觉，也一直不了解对方在想些什么，而使得彼此有很大的距离。直到因地震后的讲习活动才了解到自己的反应历程都是正常的，也才开始与先生的对话。一如Erikson(1976)所发现的，灾难事件会使个人产生人际退缩的行为(引自van der Kolk, 1987)。由此也看到在处理失落与哀伤时，认知上的理解是很重要的。至于过去的失落经验未处理完全的其它成员，在面对地震时所呈现的是更深沉的悲哀无力与对生命意义的混乱思考，出现存在失落的问题，通常支持团体中无法完全协助成员处理此种个人经验，而必须转介做个别的谘商或治疗。 　　除前述几种问题类型及其处理外，值得一提的是，团体成员的组成对团体动力与主题的发展都有很大的影响，在团体成立之初即应慎重考虑。由于本文所涉及的几个团体组成，多是由各校辅导主任邀请其认为有需要的成员参与，在成员的期待与需求上常容易出现落差。但大体而言，此种异质性的团体(受灾程度不一、年龄层与生活中的角色亦不相同)，对团体的运作与目标达成上是有益的。惟在成员的性别上，多个团体中只出现两位男性成员，是因为各校主任在邀请上有不同的考虑，或是男性在传统上对男性性别角色的看法，认为可以自行处理与解决，而不愿参与团体所致，这些隐而未显的原因值得进一步探讨与了解。 　　另外，信任与保密更是这类教师情绪支持团体的重要课题。同一所学校内的教师所组成的情绪支持团体，容易出现与伦理有关的问题。例如担心成员泄密，因而影响对团体的参与或甚至于退出团体。因此在团体成员的选择与伦理相关议题的处理上，宜更慎重。 　　四、 结论与建议 　　(一)灾后心理复健团体的组成上，可考虑将成员原有的支持系统纳入，以发挥强而有力的支持功能。 　　在团体成员的组成上，除个别成员的需求与受灾情况之考虑外;从带领团体的过程中发现，虽然成员原为同一学校的老师，但彼此熟悉度未必很高，不见得会使团体运作发展得更快，因此，为使团体的支持性更能发挥得更快，亦可考虑将成员(尤其是受灾情况较严重者)原有之支持系统纳入，也就是说团体中可纳入某些成员先前已有的人际支持网络中的教师成员，如此将可使其支持系统建构得更完整，并且更能够在团体之外发挥功能。而这样的处理与一般的团体的考虑似乎是有所不同的。 　　(二)灾后心理复健团体在运作上可考虑结合debriefing与多次的低结构情绪支持团体之形式。 　　因为debriefing的七个步骤通常在一次团体中未必能完成，如果能藉由一开始结构式的debriefing之进行可以很快地了解成员的情况与有无特别需立即处理或予以转介的问题，并且发现成员的需求，为后续低结构的情绪支持团体带出最佳的起始。 　　(三)领导者需要注意个别成员开放需求及团体动力的差异，亦需负起团体信任感的责任，有效处理个别成员的个人议题。 　　由三个低结构团体的团体过程可以发现，创伤情绪支持团体的动力与一般的成长团体有所不同，虽然成员的组成主要是因为彼此有共同的受灾经验，此种普遍经验的分享应是彼此试探团体安全感的话题，渐而慢慢走向个人深度开放的内容，一如一般团体动力的发展;然而从若干成员从一开始就深度开放个人的创伤经验来看，虽然团体的保密和信任一直是许多教师所担心的，然而从地震当天所累积下来的种种受创情绪，也有蓄势待发的需要，极易在团体初期即需要获得宣泄，而领导者能否在此时示范出对个人情绪的接纳与处理的能力，对整个团体的信任感有莫大的影响。 　　从两位领导者的经验可知，团体初期若能成功的接纳及处理个别成员的问题，其它成员会较以信任的态度来参与团体的进行，对团体动力及团体效果的产生有加速催化的作用。针对领导者的领导能力来看，除了需具备团体带领及催化人际互动的技巧之外，亦需要有处理哀伤与失落个案的个别谘商能力，在团体中进行个别谘商亦是经常需要的形式之一。另外，上述若干成员的个人议题亦是值得了解的课题。 　　(四)领导者需要提供教师多方面的讯息，包括创伤症候群的特征与辨识、失落与哀伤反应的阶段发展、压力因应技巧、学生灾后行为及情绪问题的重点、班级辅导、社会资源的取得与转介等。 　　不管是从debriefing的阶段目的，或是从低结构团体中个别成员的反应中可知，成员若能了解自己在地震之后所产生的症状是正常的反应，对其心理复健有重要的帮助;因此，领导者需适时发挥教育及讯息提供的角色，从成员的共同经验中去说明创伤后身心反应症状的正常性，以减少成员可能因为自觉特异而产生人际退缩的情形。另外，虽然支持团体并不是以处理学生灾后问题为目的，但是在教师自己能够从团体过程得到某种程度的协助之后，如何让发挥教师角色的功能也是许多成员所关心的，这种推己及人，以及发挥利他性的功能于团体外的角色和对象，也是团体的效果之一。整体而言，领导者需提供成员如何照顾自己及他人的相关讯息，以能满足其多种角色的需要。 　　(五)鼓励成员在团体时间外任何形式的正向互动，以能达成情绪支持的最大目标。 　　从带领两个低结构的情绪支持团体的经验来看，除了团体内的互动外，成员也常有团体外互动的需求，在这样的聚会中，成员从一开始的吃饭聚会聊天，到后头一同商讨如何重建学校等不一而足，显见这样的团体外互动可以延续团体内的动力与关心议题，而加速成员的复健。也许一周一次的聚会对那些灾后急需支持与重整生活的老师们来说是稍嫌不足的。当然这样的团体外聚会是否必然都有正向的效果，是值进一步再观察的，其中包括对未参与的成员与团体以及其它成员间的关系之影响，以及领导者和团体的关系等，都是需要加以了解的。 家家职业培训学校 我们心灵成长的幸福家园