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人格障碍的临床表现及诊断 

信息来自:    发布日期:2013/6/7   浏览次数:1079  
    一.临床表现
  1.人格障碍的特征,国内资料将其归纳为:
  (1)早年开始,一般在青春期开始,男性可以更早表现。
  (2)严重的人格缺陷,人格严重偏离正常,不协调,且性格的某些特征过分发展。
  (3)人格偏离的牢固性一旦形成后不改变,矫正困难,预后不良。但到40~50岁以后可渐趋缓解。
  (4)对人格缺陷缺乏自知力,不能从过去生活经验中吸取教训。
  (5)行为的目的和动机不明确,行为大多受情感冲动、偶然动机所驱使。缺乏目的性、计划性和完整性。
  (6)适应不良,自己感到痛苦又贻害于周围。
   2.临床分型
  (1)偏执型人格障碍:偏执型人格是以明显的猜疑或偏执为主要特征的一类人格障碍。多见于男性,类似名称有狂信型人格(fanatic personality),诡辩型人格(querulant personality)。这类人表现固执,敏感多疑,过分警觉,心胸狭隘,好嫉妒;自我评价过高,体验到自己过分重要,倾向推诿客观,拒绝接受批评,对挫折和失败过分敏感。如受到置疑则出现争论、诡辩,甚至冲动攻击和好斗;常有某些超价观念和不安全感,不愉快,缺乏幽默感;这类人经常处于戒备和紧张状态之中,寻找怀疑偏见的根据,对他人的中性或善意的动作,歪曲而采取敌意和藐视,对事态的前后关系缺乏正确评价;容易发生病理性嫉妒。易发生偏执狂或偏执型精神分裂症。归纳如下:
  ①敏感多疑,患者往往把别人无意的甚至可能是友好的行为表现,误解为怀有敌意或轻蔑,或者没有足够根据即猜疑别人伤害自己。
  ②有一种将周围事件解释为具有某种“阴谋”的不符合事实的先占观念。
  ③极端地自信、自负,自尊心很强。
  ④固执己见,常常认为只有自己是最正确的,听不得不同意见,不相信反面证据。
  ⑤记恨,对拒绝、侮辱、伤害不能宽容,久久耿耿于怀,并将挫折和失败的原因归咎于别人。
  ⑥个性很强,主观性强,工作能力强,好与人争辩,并固执地追求个人的利益或权利,不相信别人,很难以事实或说理来改变他们的认识或想法。
  ⑦易于产生病理嫉妒信念,过分怀疑配偶或恋人对己不忠,但不是妄想。
  (2)分裂型人格障碍:分裂型人格障碍(schizoid personality disorder)又称关闭型人格(shut-in personality,Hoth,1913)。一般在童年早期开始长期存在。其主要表现为退缩,孤独,沉默,隐匿,不爱交往;情绪缺乏和冷漠,不仅自己不能体验欢乐对人亦缺乏温暖,爱好不多;过分敏感而且害羞、胆怯、怪癖,对表扬和批评均反应不良;未丧失认识现实的能力,但常表现孤立行为,趋向白日梦和内省性隐蔽;活动能力差,缺乏进取性。对人际关系采取不介入的态度;缺乏性兴趣;缺乏亲密和知心朋友。
  DSM-Ⅲ除分裂型人格障碍外,又增加分裂型人格障碍和回避型人格障碍,其目的是缩小精神分裂症的范围。
  分裂型的特征是思维古怪,他们在感知、社会交往和行为上虽有异常,但未达到精神分裂症的程度,他们的思维特点是反常的,固执的,有时可见短暂的怪异思维发作,超价观念和特殊行为。这类人通常被认为是边缘型精神分裂症。这类人格障碍的家族中有较高的慢性精神分裂症患病率(Kety等,1982)。ICD-10号召慎用这一诊断,因为其与单纯型精神分裂症,分裂型、偏执型人格障碍均无明显界限。
  回避型人格障碍虽有一定程度的社会隔离,但他渴望与周围接触,是有别于分裂样和分裂型的。这类人对社交的不利后果非常敏感,在抵制这种敏感的过程中表现焦虑害羞和悲伤。周围对他们的轻视和忽略以及其他社会负性影响是他们不能容忍的,由于他们无时不在期待上述情况的出现,故而与社会隔绝。他们经常为不能与周围人适当相处感到苦闷,并缺乏自尊心。
  分裂样人格障碍并非终生如此,后来发展为精神分裂症的比例尚未明确,国内外资料指出,半数以上精神分裂症患者的病前人格为分裂样的。
  (3)反社会型人格障碍(antisocial personality disorder)是人格障碍中对社会影响最为严重的类型。多见于男性。此类人人格障碍的特征是高度的攻击性,缺乏羞惭感,不能从经历中吸取经验教训,行为受偶然动机驱使,社会适应不良等,然而这些均属相对的。
  ①高度攻击性:精神病态患者具有高度的冲动性和攻击,个别也有无攻击行为的。Cleckley(1941)区分病态人格为两类,一类为冲动-攻击型,一类为社会退缩型。Buydeus-Branchey等(1989)发现15岁以前有暴力行为的人到成年较之那些15岁以前无此类行为者易于发生暴力。他们将反社会人格分为具有攻击型行为和不具有者二类,前一类具有终生发生人身暴力(physical violence)的倾向。
  ②无羞惭感:传统认为此类人无羞惭感,缺乏与焦虑相关的自主神经反应(包括皮肤直流电反应)。
  伴有焦虑和抑郁的反社会人格为“心绪恶劣性精神病态(dysphoric psychopathy)”,这类人与不伴焦虑的反社会人格患者比较,表现智力功能困难,存在自杀观念,易于激惹,伴发其他神经症特点,住院时间长,对治疗反应不良。他们认为伴发焦虑和抑郁的精神病态可能代表一种特殊的综合征。
  ③行为无计划性:精神病态患者的行为大多受偶然动机,情绪冲动或本能愿望所驱使,缺乏计划性或预谋。
  ④社会适应不良:反社会人格障碍常因其行为与公认的社会规范有显著差异而引人注目。由于对自己的人格缺陷缺乏自知力,不能从经验中取得教益,因此本症是一种持久和牢固的适应不良行为的模式。
  A.这类人在儿童少年期常有某种情节轻微的反社会行为,如学习成绩不良,逃学,违反校纪,反复说谎、偷窃、对抗长者,攻击人,参与或挑起斗殴等,或曾受学校惩罚或开除等。
  B.成长后情感肤浅而冷酷,脾气暴躁,自我控制不良,对人不坦率,缺乏责任感,与人格格不入;缺乏计划性和目的性,经常更换职务。
  C.法纪观念较差,行为受本能欲望、偶然动机和情感冲动所驱使,有不符合行为准则或违反社会规范的行为,具有高度的冲动性和攻击性;如破坏公共财物、反复斗殴或攻击别人等多种形式的犯罪,甚至伴发药物或酒精滥用。被社区或公安机构强制性教育或劳教、拘留或刑罚。
  D.缺乏责任心、义务感,不承担责任和义务,如经常旷工、长久待业或多次无计划地变换职业,对妻儿不予照顾或抚养,对家庭漠不关心。
  E.对挫折耐受性低,易激惹,轻微刺激即可引起暴力或攻击行为,行为具有某种冲动性。对挫折的耐受力差,遇有失利则推诿于客观或者提出一些似是而非的理由为自己开脱,或引起反应状态。
  F.缺乏内疚感,不能由经历中的失败或惩罚中吸取教训,而且易于责怪别人。缺乏良知,对自己的人格缺陷缺乏觉知;缺乏悔恨感与羞惭,不能吸取经验教训;自私自利,自我评价过高,狂热但不动人的行为。
  G.他们与家庭、朋友、配偶(女伴)不能保持长久、亲密而忠实的关系,两性关系混乱,经常更换婚姻关系,对子女不闻不问。如夫妻关系难以维持1年以上。
  H.过早性活动。
  此类人一般不情愿寻求医生帮助,因此门诊极为少见,他们往往违犯社会法纪而被监禁或投入劳教。有时他们被迫来就诊,其时大多表现紧张,抑郁,认为周围对他歧视,遭人憎恨。这种认识和情绪状态可迁延下去,甚至到年长(成年后期)违纪行为减少时亦如此。“反社会”一语虽系政治社会用语,但也从这一侧面突出反映了他们对社会的危害。这类人在监狱和劳教机构占相当大比率(40%~78%),不少是累犯或惯犯,往往因发生反应状态而送精神病机构要求医学鉴定。
  (4)冲动型人格障碍:又称为攻击性人格障碍。ICD-10将情绪不稳定型人格障碍分为冲动型和边缘型,此二型均以冲动性及缺乏自我控制为突出表现。冲动型的主要特征为情绪不稳定及缺乏冲动控制。暴力或威胁性行为的暴发很常见,在其他人加以批评时尤为如此。这种人常因微小的刺激而突然爆发非常强烈的愤怒和冲动,自己完全不能克制,其时可出现暴烈的攻击行为,行动时体验到愉快,满足或放松,这种突然出现的情绪和行为变化和平时是不一样的。他们在不发作时是正常的,对发作时所作所为感到懊悔,但不能防止再发。这种冲动发作也常因少量饮酒而引起。临床表现归纳如下:
  ①易与他人发生冲突或争吵,尤其是受到他人非议时。
  ②有突发的愤怒和暴力倾向,对导致的冲动行为不能自控。
  ③对事物的计划和预见能力明显受损。
  ④不能坚持任何没有即刻奖励的行为。
  ⑤不稳定的和反复无常的心境。
  ⑥自我形象、目的及内在偏好(包括性欲望)的紊乱和不确定。
  ⑦容易产生人际关系的紧张或不稳定,时常导致情感危机。
  ⑧经常出现自杀、自伤行为。
  (5)表演型人格障碍(histrionic personality disorder)又称寻求注意型人格障碍(attention-seeking personality disorder)或癔症型人格障碍(hysterical personality disorder)。是以高度情感性和以夸张的行为吸引注意为主要特征的一类人格障碍。一般认为女性较为多见,随年龄增长可逐渐改善。此型可与边缘型人格障碍并存。主要表现为人格不成熟和情绪不稳定,常以自我表演,过分的做作和夸张的行为引人注意;暗示性和依赖性特别强,自我放任,不为他人考虑,表现高度自我中心;极端情绪性,情感变化多端,易激动;对人情感肤浅,难以与周围保持长久的社会联系;长久渴望得到理解和评价,感到容易受到伤害,高度的幻想性,往往把想象当成现实;不停地追求刺激,不能忍受寂寞,希望生活似演戏一样热闹和不平静;外表及行为显示不恰当的挑逗性,打扮得花枝招展卖弄风骚,甚至调情,诱惑人,但性生活被动,虽有时体验到性乐,却往往是性感缺乏的;言语、举止和行为可能类似儿童,情绪不成熟。这种人与癔症间关系不似既往想象的那样密切,癔症的病前人格为表演型者仅20%,而非常严重的表演型人格障碍却可终生不发生癔症。表演型人格亦可为抑郁症、焦虑症等精神病的病前特征。
  表演型人格亦常涉及司法精神病学鉴定,这是由于这类人与反社会人格有一定重叠,易于发生违犯社会法纪的行为。它也常常是抑郁症、焦虑症的病前人格特征。临床表现如下:
  ①过分情感性即自我戏剧化,即过分夸张的情绪表达。患者整个精神活动都渲染着十分浓厚的情绪色彩,而且情感反应鲜明、强烈和迅速变化,使周围的人感到患者表现是过分夸张的,似乎是表演性的、故意惹人注意的。
  ②情感肤浅,易变,极不稳定,往往由一种情绪状态转变为另外一种情绪,甚至与原来相反的情绪状态。情绪还易于由羡慕、崇拜转到敌对,由顺从转到对抗。患者的判断推理也是易变的,主要是由于患者的思维活动也受情绪很大的影响,如认为某人好即把该人说得完美无缺,但是可能由于一点小事引起患者的不满,又把该人说得一无是处。
  ③暗示性高,感情上的好恶决定了暗示性,如感情是正性的即易于接受这样的暗示,负性的就难于接受暗示。
  ④把注意力集中于自己,需要自己成为注意的中心,如不能成为别人注意的中心即感到很不痛快,患者还愿意置身于大庭广众之下成为大家注意的焦点,他们在外表上、行为上表现得过分吸引人关注,希望得到人们的赞扬,有时在众目睽睽之下招摇过市或者危言耸听、哗众取宠。
  ⑤自我中心倾向,患者沉溺于自我,只考虑自己,少考虑别人或不顾及别人。不只是常常夸耀自己的才能、智慧,而且有时还强求别人符合自己的意志或需要,如不如意时往往即给别人以难堪或表示强烈不满。
  ⑥丰富动人的幻想,患者思考或讲话时常常掺杂以丰富的想象,讲话时夸大其词,有时甚至把假想的事情和现实的事情掺杂在一起难以区别,从而可能给人一种似乎是说谎的印象。这就是所谓的病理性谎言(pseudologia phantastica)。
  ⑦患者还寻求刺激或激动,渴求新奇和满意的活动。患者常发脾气,情绪易受伤害,还易于产生故意自我伤害或自杀企图和行为。
  ⑧人际关系差,患者是自负的、任性的、自我放纵的,他们常想支配或操纵别人,又常是喜怒无常的,难与周围人和睦相处,常常触怒周围人,遭到周围人的厌烦或引起反感。
  3.强迫型人格障碍(obsessive-compulsive personality disorder,anankastic personality disorder) 过分要求严格与完美无缺为特征。男性多于女性2倍。这类人的特征为惰性、犹豫不决,好怀疑和按部就班。他们以十全十美的高标准要求自己,希望所做的事完美无瑕,事后反复检验,苛求细节。为此他们表现焦虑,紧张和苦恼。他们的道德感过强,过于自我克制,过分自我关注和责任感过强,常表现为对任何事物都要求过严、过高,循规蹈矩,按部就班,不容改变,否则感到焦虑不安,并影响其工作效率;平时拘泥细节,小心翼翼,甚至对生活小节也要程序化,有的好洁成癖,若不按照要求做就感到不安,甚至重做;对自身安全过分谨慎,常有不安全感,往往穷思竭虑或反复考虑,对计划实施反复检查、核对,惟恐有疏忽或差错,思想得不到松弛;事先计划好所有动作,而且考虑过于详细;过分迂腐,刻板;主观,比较专制,要求别人也要按照他的方式办事,否则即感不愉快,往往对他人做事不放心;遇到需要解决问题时常犹豫不决,推迟或避免作出决定;常过分节俭,甚至吝啬;过分沉溺于职责义务与道德规范,责任感过强,过分投入工作,业余爱好较少,缺少社交友谊往来。工作后常缺乏愉快和满足的内心体验,相反常有悔恨和内疚。这类人虽然可以得到一个稳定的婚姻并在工作上取得成就,但很少有挚友。
  强迫型人格障碍的人容易发生强迫性神经症,而强迫性神经症患者病前为强迫人格者为72%(Kringlon,1965)。更年期抑郁症患者病前人格多为强迫型(Titley,1936),抑郁症的病前人格为强迫型者易于伴发强迫症状(Gelttleson,1966)。正常人可有一些强迫现象,不应与强迫型人格混淆,后者的职业或社交能力受到严重损害可资区别。
  4.焦虑性人格障碍 临床上以持久和广泛的内心紧张及忧虑体验为特征。如过分的敏感、不安全感及自卑感;一贯感到紧张、提心吊胆、总是需要被人喜欢和接纳,除非得到保证被他人所接受和不会受到批评,否则拒绝与他人建立人际关系;对拒绝和批评过分敏感,常因夸大生活中潜在的危险而回避许多正常社会活动,因而其生活方式受到明显的限制。有研究表明它和焦虑性障碍如惊恐发作、社交恐怖症、强迫症等显著相关。
  5.其他人格障碍
  (1)循环型人格障碍(cyclothymic personality disorder)又称情感型人格障碍(affecitve personality disorder),多见于女性。本型包括情感增盛型,情感低落型或抑郁型两种相反的亚型。
  情感增盛型的人表现情感高涨,内心充满信心和喜悦,雄心勃勃,精神振奋,热情好交往,情绪乐观,较急躁,做事有始有终,常做出大量的计划和设想,但并非都是经过深思熟虑的;情感低落型的人则相反,情绪低沉,悲观,愁眉不展,自感精力不足,信心不强,寡言少语,遇事感到困难重重;循环型人格障碍则以心境良好和悲伤相交替为特征,这种转换并非外部因素引起。30%~80%躁郁症患者的病前为循环型人格。该人格障碍一般发生于青少年阶段,心境高涨或低落的程度/持续时间及其周期频度是不一样的,但随年龄增大,往往加重,这是不同于其他类型人格障碍之处。中年后期出现心境波动,应注意有无器质性疾病的可能。
  (2)边缘型人格障碍(borderline personality disorder)的主要特征为高度冲动性,情绪不稳定,人际关系紧张和不稳定,身份识别障碍,自伤行为,持久空虚感和厌倦感,容易引起一过性精神病发作。ICD-10(1992)指出边缘型人格障碍除表现情绪不稳定外,自我形象、目的和内心偏好往往是模糊不清或扭曲的。空虚感是常有的,经常卷入强烈和极不稳定的人际关系,可能会导致连续的情感危机,竭力避免被人遗弃,有自杀未遂行为。边缘型人格与情感性疾病有关。边缘型人格可能是原发性情感性疾病的变异型。边缘型人格与情感性精神病有较高的伴发率。边缘型人格往往在发生心绪不良或自伤行为时急诊住院,此时可发现非常类似抑郁的症状。抑郁常见于边缘人格和反社会人格。边缘型人格虽然得到美国、英国、北欧等国家精神病学家的广泛研究,但我国精神病学者感到边缘型人格障碍的概念是陌生的和含糊的,尚未正式应用。
  (3)不适当型人格障碍(inadequate personaltity disorder)又称被动型人格障碍(passive personality disorder),特征是对社会交往和情绪刺激缺乏有效的反应。他们缺乏能力,计划性不足,不稳定,判断力不良,不能适应生活中挑战,然而检查却不能发现他们在体力上或精神上有任何欠缺。他们与周围人不发生争辩,不能与人建立亲密的关系,故在人群中往往被忽略。不适当型人格障碍在英国应用较多,但牛津大学精神病学家Gelder(1983)建议避免采用这一名称,因为不仅它具有贬义,而且与其冠上这一标签还不如详细告诉他们如何适应生活更妥当。
  (4)依赖型人格障碍(dependent personality disorder)是以一种特有的方式将本人的需要依附于别人为主要特征的一类人格障碍。以妇女多见。这类人的特征是缺乏自信,不能独立活动,常常是在没有别人反复劝告或保证下便不能做出日常决定,一般难以自己主动确定计划,情愿把自己置于从属的地位,一切悉听他人决定,如为儿童或少年,衣食住行和空闲时间安排都要由父母做主;由于不能独立生活,许可他人对其生活的主要方面承担责任,妇女从事何种职业得由配偶决定。他们为了获得别人的帮助,他们随时需要有人在身旁,每当独处时便感到极大的不适。当与亲密的人中断联系或孤独时,患者即感到失助或焦虑不安,感到自己孤独无助和笨拙。原因是多因素的,社会文化、心理社会因素有重要意义,有人认为在儿童早期,其独立做某种事情时常受双亲的斥责或惩罚或受到过多的限制,以致儿童某种自主性的行为模式可能从未建立。与焦虑性、表演性、分裂性人格障碍可能并存。临床表现归纳如下:
  ①由于没有能力独立地发挥本人作用,而被动地依靠别人在本人生活的重要问题上做出决定。
  ②把自己看成是没有能力的、笨拙的、缺乏自信心的。
  ③顺从所依赖的人的需求,如忍受所依赖配偶的不良待遇或虐待。
  (5)被动-攻击型人格障碍:被动-攻击型人格障碍(passive-aggressive personality disorder)患病率德国(Maior等,1992)为1.8%,美国(Zimmermax等,1990)为0.4%~3.O%。此型人格障碍的特点是被动拒绝那些使其充分发挥他的工作和社交能力的要求,这种拒绝不是直接表达的,而是采取间接的方式如拖延、闲混、执拗、故作无能或扮作脆弱,其结果是社交和工作方面表现严重而持久的效能不足,实际上他们是有潜力的。此型名称是基于“被动表达隐蔽的攻击”的假设而做出的。这种情况见于正常人和不同类型人格障碍,似乎无另立新型的必要。
  人格障碍一般于早年开始,此类偏离正常的人格,一旦形成以后即具有恒定和不易改变性。他们智力并不低下,但人格的某些方面非常突出和过分地发展,而且本人对自己人格缺陷缺乏正确的判断。如具备以上特征,又能排除器质性疾病和精神病所致的人格改变,则确定人格障碍并不困难。
  1.人格障碍的诊断和其他精神疾病的诊断一样,一般分为临床用诊断和研究用诊断两种。
  (1)临床诊断:依靠病史收集,检查(物理检查,神经系统检查和精神检查)和对照诊断标准。
  收集病史除询问本人外,知情者提供的情报非常重要。人格障碍的诊断与寻常精神病诊断不同之处是要系统了解患者人格的重要方面,即其毕生的行为模式。评估其人格的提问大约包括以下:
  ①生活安排,向患者了解如何安排自己的日常生活,特别闲暇时间是独居在家还是出外会友?有什么兴趣和爱好。
  ②社会关系包括与上级,同级和异性相处情况?是否容易获得友谊?亲密朋友多吗?值得信赖并保持持久友谊的朋友多吗。
  ③惯常的心绪如何?是愉快的或忧郁的?是稳定的或易变的?如易变持续多久?变化是自发或与环境有关?遇有不满,是流露出情感或掩盖之。
  ④性格是人格的重要组成部分,首先要患者概括说出自己是怎样的人。许多人可能难以描述,则可提问帮助,如你遇到问题过分苦恼吗?你为人是严格的或宽厚的?随和的或爱操心的?刻板的或灵活的?你感到自己值得人喜欢,有信心和有能力吗?你是否过分关注别人的意见或者因被人拒绝而感到受了伤害?一些人格特质如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不为患者本人觉察到,需借助于知情者。询问他们,被检查者是否易于激动而与人争吵?行为是否具有冲动性?自己是否关心他人?倾向寻求别人的注意吗?自己的感觉是否依赖他人。
  ⑤态度和准则涉及患者的宗教信仰、是否为宗教团体的成员和遵循的道德标准。了解他对健康和疾病的态度。精神检查主要是在晤谈和检查过程中观察患者的行为。
  ICD-10(1992)、DSM-Ⅳ(1994)和CCMD-Ⅱ-R(1994)均为人格障碍做出明确的诊断标准。这些分类系统要求诊断人格障碍应符合一般标准和相应类型人格障碍的症状指标(CCMD-Ⅱ-R和ICD-10规定至少符合3条)。
  (2)研究用诊断:用于临床研究和流行学调查,需要两类评定工具,即问卷和晤谈。
  问卷工具即自陈或调查,常用的工具有与DSM-Ⅲ-R匹配的SCID-ⅡPQ(SCID-Ⅱpatient questionnaire,Spitzer等,1990),人格诊断问卷-修订(PDQ-R,Hyler等,1992),密隆临床多轴调查表(MCMI,Millon等,1985)等。问卷的功能在于筛查出可疑的人格障碍对象。
  晤谈工具为定式或半定式,对筛查出的可疑对象由精神科医生运用以确定人格障碍患者。常用的有国际人格障碍检查(IPDE,WHO,1994),DSM-Ⅲ-R人格障碍定式检查(SCID-Ⅱ,Spitzer等,1989),DSM-Ⅲ人格障碍晤谈(PDI-Ⅳ,Thomas等,1994)等。SCID-Ⅱ,PDI-Ⅳ亦可用于临床诊断。目前IPDE,SCID-Ⅱ,SCID-ⅡPQ和PDI-Ⅳ已在国内译为中文。
  (3)人格障碍的诊断:中国精神疾病分类方案与诊断标准中对人格障碍的诊断标准如下。
  ①症状标准:至少符合下述中的3项:
  A.患者有特殊的行为模式,这种行为模式通常表现在多方面,如情感、警觉性、感知和思维方式等,有明显与众不同的态度和行为。
  B.患者具有的特殊的行为模式是长期的,持续性的,不限于精神疾病发作期。
  C.患者的特殊行为模式具有普遍性,使患者社交适应不良。
  ②严重程度标准:需符合下述2项之一:
  A.患者的社交或职业功能明显受损。
  B.患者主观上感到痛苦。
  ③病程标准:开始于童年、青少年或成年早期,现年18岁以上。
  ④排除标准:人格障碍不是躯体或精神疾病或精神刺激因素所引起。
  (4)分型诊断标准:
  ①偏执型人格障碍:这是一种以猜疑和偏执为主要特点的人格障碍。诊断标准如下。
  A.符合人格障碍的诊断标准。
  B.症状至少符合下述项目中的3项:
  a.广泛猜疑,常将他人无意的、非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视,或无足够根据,怀疑会被别人利用或伤害,因此过分警惕与防卫。
  b.将周围事物解释为不符合实际情况的“阴谋”,并可成为超价观念。
  c.易产生病态嫉妒。
  d.过分自负,若有挫折或失败则归咎于人,总认为自己正确。
  e.好记恨别人,对他人过错不能宽容。
  f.脱离实际地争辩与敌对,固执地追求个人不够合理的“权力”或“利益”。
  g.忽视或不相信与患者想法不相符合的客观证据,因而很难说理或用事实来改变患者的想法。
  ②分裂样人格障碍:这是一种以观念,外貌和行为奇特,以及人际关系有明显缺陷,且情感以冷淡为主要特点的人格障碍。诊断标准如下:
  A.符合人格障碍的诊断标准。
  B.症状至少符合下述项目中的3项:
  a.有奇异的信念,或与文化背景不相称的行为,如相信透视力,心灵感应、特异功能和第六感官等。
  b.奇怪的,反常的或特殊的行为或外貌,如服饰奇特、不修边幅、行为不合时宜,习惯或目的不明确。
  c.言语怪异,如离题、用词不妥、繁简失当、表达意见不清,并非文化程度或智能障碍等因素所引起。
  d.不寻常的知觉体验,如一过性的错觉、幻觉,看见不存在的人。
  e.对人冷淡,对亲属也不例外,缺少温暖体贴。
  f.表情淡漠,缺乏深刻或生动的情感体验。
  g.多单独活动,主动与人交往仅限于生活或工作中必需的接触,除一级亲属外无亲密友人。
  ③反社会型人格障碍:这是一种以行为不符合社会规范为主要特点的人格障碍。诊断标准如下。
  A.符合人格障碍的诊断标准。
  B.患者在18岁前有品行障碍的证据,至少有下述表现中的3项:
  a.经常逃学。
  b.被学校开除过,或因行为不轨而至少停学1次。
  c.被拘留或被公安机关管教过。
  d.至少有2次未经说明而外出过夜。
  e.反复说谎(不是为了躲避体罚)。
  f.习惯性吸烟、喝酒。
  g.反复偷窃。
  h.多次参与破坏公共财物活动。
  i.反复挑起或参与斗殴。
  j.反复违反家规或校规。
  k.过早有性活动。
  l.虐待动物或弱小同伴。
  C.18岁后有不负责任的违反社会规范的行为,至少有下述项目中的3项:
  a.不能维持长久的工作(或学习),如经常旷工(课),或者期望工作而得到工作时又长久(六个月或更久)待业,或多次无计划的变化工作。
  b.有不符合社会规范的行为,且这些行为已构成拘捕的理由(不管拘捕与否),如破坏公共财产。
  c.易激惹、并有攻击行为,如反复斗殴或攻击别人,包括殴打配偶或子女(不是为保护他人或自卫)。
  d.经常不承担经济义务,如拖欠债务,不抚养小孩或不赡养父母。
  e.行为无计划或有冲动性,如进行无事先计划的旅行,或旅行无目的。
  f.不尊重事实,如经常撒谎,使用化名,欺骗他人以获得个人的利益或快乐。
  g.对自己或他人的安全漠不关心。
  h.缺乏对家庭应尽的责任,如其小孩因缺乏照顾而营养不良,因缺乏最起码的卫生条件而经常生病,有病也不带去求医,无足够的衣食,浪费金钱而不购置家庭必需品。
  i.不能维持长久的(1年以上)夫妻关系。
  j.危害别人时无内疚感。
  ④冲动型人格障碍:这是一种以行为和情绪具有明显冲动性为主要特点的人格障碍,又称为暴发型或攻击型人格障碍。诊断标准如下。
  A.符合人格障碍的诊断标准。
  B.症状至少符合下述项目中的3项:
  a.有不可预测和不考虑后果的行为倾向。
  b.行为暴发难以自控。
  c.不能控制不适当的发怒,易与他人争吵或冲突,尤其是行为受阻或受批评、指责时。
  d.情绪反复无常,不可预测,易暴发愤怒和暴力行为。
  e.生活无目的,事先无计划,对很可能出现的事也缺乏预见性,或做事缺乏坚持性,如不给予奖励,便很难完成一件较费时的工作。
  f.强烈而不稳定的人际关系,与人关系时而极好,时而极坏,几乎没有持久的友人。
  g.有自伤行为。
  ⑤表演型(癔症型)人格障碍:这是一种以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为主要特点的人格障碍。诊断标准如下:
  A.符合人格障碍的诊断标准。
  B.症状至少符合下述项目中的3项:
  a.表情夸张像演戏一样,装腔作势,情感体验肤浅。
  b.暗示性高,很容易受他人的影响。
  c.自我为中心,强求别人符合他的需要或意志,不如意就给别人难堪或强烈不满。
  d.经常渴望表扬和同情,感情易波动。
  e.寻求刺激
  f.需要别人经常注意,为了引起注意,不惜哗众取宠,危言耸听,或者在外貌和行为方面表现得过分吸引他人。
  g.说话夸大其词,掺杂幻想情节,缺乏具体的真实细节,难以核对。
  ⑥强迫性人格障碍:这是一种以要求严格和完美为主要特点的人格障碍。诊断标准如下。
  A.符合人格障碍的诊断标准。
  B.症状至少符合下述项目中的3项:
  a.做任何事情都要求完美无缺、按部就班、有条不紊,因而有时反会影响工作的效率。
  b.不合理地坚持别人也要严格地按照他的方式做事,否则心里很不痛快,对别人做事很不放心。
  c.犹豫不决,常推迟或避免作出决定。
  d.常有不安全感,穷思竭虑,反复考虑计划是否得当,反复核对检查,唯恐疏忽和差错。
  e.拘泥细节,甚至生活小节也要“程序化”,不遵照一定的规矩就感到不安或要重做。
  f.完成一件工作之后常缺乏愉快和满足的体验,相反容易悔恨和内疚。
  g.对自己要求严格,过分沉溺于职责义务与道德规范,无业余爱好,拘谨吝啬,缺少友谊往来。
  二.诊断
  CCMD-3的相关讨论:人格障碍包括各种具有临床意义的个人习惯和行为模式。这种习惯和行为模式一般为持久性,是个人的特征性精神活动的一种模式。这些行为模式多数在个体发育的早期阶段开始出现,以后作为体质因素和社会经历的双重结果而成型。在关于人格障碍的诊断中应把握以下几点:
  ①年龄因素:因为特定的人格障碍是由根深蒂固的和持久的行为模式所组成,表现为对广泛的人际关系和社会处境表现出固定的反应。这些反应表现在特定的文化背景中,与一般人的感知、思维、情感,特别是待人接物方式上稳定、持久和明显的异常偏离。结果导致在心理功能和社会功能的多方面均有不良影响,并伴有不同程度的主观苦恼。人格障碍多在儿童后期或青春期出现,持续到成年并渐渐显著。因此,在16岁或17岁前不应诊断人格障碍。
  ②症状把握:诊断时要注意必须有明显不协调的态度和行为,通常涉及几方面的功能,如情感、兴奋唤起、冲动控制、知觉与思维方式,以及与他人交往的方式等;这种异常的行为模式是持久、固定,并不局限于精神疾患的发作期;其异常行为模式是泛化的,与个人及社会的多种场合不相适应。这一障碍会给个人带来相当大的苦恼,并通常会伴有职业及社交的严重问题。在诊断时,应该考虑到人格功能的各方面。应当注意只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时,才可作出诊断。
  ③排除诊断:诊断必须排除广泛性大脑损伤或病变,以及其他精神科障碍所直接引起的状况。必须注意人格障碍或人格改变应与CCMD-3中的其他类别的障碍区分开。在诊断时可采用精神障碍与人格障碍或改变的多轴诊断。可根据人格障碍所表现出的最常见、最突出的特点群,可进一步分类。有关亚型是为人们普遍承认的人格偏离的主要形式。这些亚型并不相互排斥,在某些特征上有所重叠。
  人格障碍与人格改变有所不同,人格障碍是在发育过程中人格发展产生了稳定、持久和明显的异常偏离,在儿童期或青春期出现,延续到成年,并不是继发于其他精神障碍或脑部疾病。相反,人格改变是继发的获得性异常,通常出现在成年期,在严重的或持久的应激、极度的环境隔离、严重的精神科障碍,或脑部疾病或损伤之后发生。采用精神障碍与心理社会因素相结合的多轴诊断系统,有助于记录这类情况。诊断应注意,人格改变表现为行为模式和社会功能的持久和稳定(至少已2年)的适应不良,以及主观感到痛苦。这种人格上的改变一定破坏了病人的自我形象。 家家职业培训学校 我们心灵成长的幸福家园

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