解读《精神卫生法（草案）》 

    6月10日，备受关注的《精神卫生法（草案）》历经26年漫长孕育终艰难面世，国务院法制办就草案向社会开展的首次意见征集昨日截止，社会各界通过不同方式参与讨论,另有多家专业机构递交了修改建议书。

    除了精神障碍患者的非自愿住院医疗制度，社会各界关注焦点还包括如何加大投入，建立和完善精神卫生服务体系、如何保护患者合法权益等问题。 在此期间，本报记者多方采访精神卫生障碍患者及其家属、精神科医生、法律界人士和草案起草人，听取他们对上述焦点问题的看法。同时，我们选取华中地区一家精神病专科医院为样本，调查解析我国精神卫生领域现状及存在的问题，探索解决之道。——编者 如何设置非自愿住院医疗制度，是精神卫生立法的重中之重，也是难点中的难点。

    究竟什么样的人应该强制收治？谁有权力把人送进精神病院？有病没病谁说了算？强制收治属于医学范畴还是司法范畴？相关各方暗战犹酣。 在递交给国务院法制办的修改建议书中，民间公益组织“精神病与社会观察”和“衡平机构”提出，作为强制收治的适用条件，“扰乱公共秩序”容易被滥用，应予删除；中华全国律师协会宪法与人权专业委员会则认为，这个概念过于宽泛，应予细化；来自中国医师协会精神科医师分会的专家则认为，草案确定的强制收治适用条件过窄，可能导致很多需要治疗的患者得不到及时治疗。

    什么样的患者应该强制收治？ >>争议1 草案明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件，即只有精神障碍患者不能辨认或者不能控制自己行为，且有伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序危险的，才能对患者实施非自愿住院医疗。“扰乱公共秩序”容易被滥用 著名公益律师、深圳“衡平机构”负责人、《中国精神病收治制度法律分析报告》主笔人黄雪涛表示，“扰乱公共秩序”内容相当宽泛，《刑法》确定的“扰乱公共秩序罪”包含“妨害公务罪”“招摇撞骗罪”等28个罪名，《治安管理处罚法》确定的“扰乱公共秩序行为”则包含“破坏选举”“追逐拦截他人” 等20种行为。

    如果将“扰乱公共秩序”作为非自愿住院医疗措施的使用条件，无疑存在被滥用的可能。 国际标准无“扰乱公共秩序” 中华全国律师协会宪法与人权专业委员会秘书长、中央财经大学法学院副院长李轩表示，由于“扰乱公共秩序”词义的开放性和模糊性，常常被滥用为限制公民人身自由和给予治安、刑事处罚的借口，如将“扰乱公共秩序”作为非自愿住院医疗措施的适用条件，应对这一概念予以细化。在有关精神障碍患者强制收治的国际标准中，并没有“扰乱公共秩序”或“扰乱公共秩序的危险”这样的条款。

    采用“危险性标准”存在隐患 曾经参与起草《精神卫生法》的北京大学第六医院副院长唐宏宇认为，草案对非自愿住院患者采用的完全是“危险性标准”，即只有当患者有伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序的行为时，才能强制收治。其实精神病患者中有极端行为的并不多，我国现有1600多万重性精神病患者，只有10%左右有“危险行为”，大部分是胡言乱语、不吃不喝、裸露、妄想等。现在的规定有可能导致这些实际上需要治疗的患者得不到及时治疗。

     谁有权力把人送进精神病院？ >>争议2 草案规定，疑似精神障碍患者发生或者将要发生伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序行为的，其监护人、近亲属应当将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。 监护人权力过大易出现恶果 黄雪涛认为，草案对非自愿住院医疗制度设计了监护人主导的原则，导致监护人权力过大。一旦进入收治程序，送治的近亲属就自动被视为监护人行使监护权。

    这种亲权对成年公民自决权的侵犯，不仅在法理上存在严重漏洞，现实中也出现恶劣的社会后果。“深圳邹宜均案”“广州何锦荣案”“南通朱金红案”和“福建陈国明案”都因家庭财产纠纷，当事人被近亲属以绑架方式送往精神病院。黄雪涛建议，非自愿住院治疗的患者，有权委托监护人以外的代理人，行使诉讼及异议权利。 医生有时候无法认定监护人 唐宏宇表示，虽然监护人在民法中的定义已经非常明确，但在操作上确实存在一些问题，这也是此次草案中的难点。“患者被送过来，我们作为医生，有时无法确认送他来的就是监护人。”

    唐宏宇说，民法通则规定精神病人的监护人包括配偶、父母、成年子女及其他近亲属，但如果配偶、父母和成年子女之间存在意见分歧，法律没有提供必要的解决手段。一旦争议出现，就需要医生做出选择，这存在一定困难。 强制收治归属医疗还是司法？ >>争议3 目前，我国立法将精神障碍患者的诊治归于医学范畴，没有把它归于社会或是司法范畴，这与欧美一些国家的法律有区别。对于这一点，各方争议非常大。 强制收治应当获得法院准许 黄雪涛认为，草案规定精神障碍患者的民事行为能力由精神科医生诊断确定，且在确定患者“不能辨认或者不能控制自己行为”的民事行为能力、设定监护人的环节上，采取去司法程序化的制度设计，“由医生肩负社会伦理判断和司法判断，这是一个结构性错误。”黄雪涛说，这在事实上形成了由医生替代法官宣告自然人的行为能力限制。 黄雪涛建议建立异议审查机制，即住院患者就非自愿住院治疗问题，可委托代表人向第三方机构获得司法授权。医院对患者实行非自愿住院治疗，应当在非自愿住院后一定时间内向法院提出申请，由法院作出是否准许的决定。精神科医生可以作为专家证人参加庭审。

     卫生部医学伦理专家委员会委员邱仁宗认为，草案能否从根本上保护精神障碍患者权利并杜绝收治过程中的权力滥用值得思考，精神科医生只能提供专业的诊断和建议，至于当事人是不是应该被强制收治，应该有相应的法律进行程序上的规定。 建议设立独立的审核委员会 唐宏宇认为，精神病作为一种疾病，不论是自愿收治还是非自愿收治，其鉴定结果都是由精神科医生做出的。从目前草案可以看出，对非自愿住院患者实行的是司法后置，即先治疗，但有三道防止“被精神病”的关卡：如果经过医院诊断不是精神病的，任何人不得限制其离开，原来是谁送谁接，这是最大的亮点；如果是，经过治疗无需继续在院内进行治疗的，任何人也不得限制其离开；患者或者家属本人对诊断结果提出异议，经过司法鉴定，是则继续治，不是就放人。 唐宏宇建议设立独立的审核委员会专门处理异议，这个审核委员会应由法律界人士、患者及家属、一般公众、专业人士等组成，其重点任务是审查执行收治的程序。 >>案例 金店老板被妻强送精神病院 45岁的福建人陈国明（化名）在南平经营一家金店，今年2月10日晚，他被妻子及岳父等四人强行捆绑，送往当地一家精神病院。其妻向值班医生表示，陈国明“已经失眠两年了，总是怀疑有人要害他，很冲动，还伤过人，毁过物”。

     4天后，姐姐打听到陈国明被送往精神病院，立即向当地派出所报案。警方介入后，妻子才允许给陈国明做精神病鉴定。但直到56天后，陈国明才从精神病院离开，“出院小结”上写着：“患者目前无精神病症状。”陈国明出院后发现，不仅金店里价值400多万的珠宝不翼而飞，自己股票账户上近80万元也都被人套了现。 昨天，陈国明在接受本报记者电话采访时表示，他目前已离开南平前往深圳，和妻子的离婚官司正在进行中，对于自己住院期间数百万元财产不翼而飞一事，当地警方至今没有立案。 陈国明说，和自己有利害冲突的妻子被认定为“监护人”、明明没病却被医院强行收治、事发后索赔无门，现行精神病患者收治制度中的种种问题，在他身上都有体现。

    《精神卫生法（草案）》出台后，陈国明花了两周时间潜心研究，准备结合自身经历提出修改意见。 在“非自愿收治标准”“监护人判定”等内容受到各界争议的同时，“列入财政预算”的条文被医学和法学专家认为“形同虚设”。 参与起草《精神卫生法》的医学专家、北京大学第六医院副院长唐宏宇称“政府必须确保有足够的财政投入来支持法规的实施”，也有专家认为“必须明确财政投入的比例和金额”。 财政投入 焦点一 “列入财政预算”被指无执行力 “草案中的亮点很多，但财政保障这一基础问题却没提及。”唐宏宇说。作为参与起草《精神卫生法》的医学专家之一，在1999年至2007年间，他共参与研究论证了第11稿至第17稿。 “与发达国家的精神病患者的治疗康复经费多由政府‘埋单’不同，我国精神疾患的治疗费用则主要由患者、家属和单位三方承担。”唐宏宇说，由于精神疾病须长期服药和治疗、反复发作且丧失了一定劳动能力，所以因病致贫和因病返贫的情况并不鲜见。一项统计数据显示，精神病人的贫困率是一般人口贫困率的20倍。

    此次公布的草案，并未将精神疾病列入公共卫生服务体系，这意味着“无底洞”般的支出仍由患方自己扛。 对于精神病患者的治疗费问题，公益律师黄雪涛认为，与高发病率形成鲜明对比的是国家经费投入过少。国外精神卫生投入占卫生总投入的比例约为20%，而我国仅有1%。这有限的投入却要负担起占所有疾病20%的精神疾病。财政投入严重不足使我国目前仍有70%左右的精神病患者没有接受有效治疗。

    此次草案中，除第55条“各级人民政府应当根据精神卫生工作需要，将精神卫生工作经费列入本级财政预算”外，再无具体说明。对此，医学和法学专家均认为，如无相关配套细则明确财政投入的比例和金额，则此条款基本“形同虚设，无执行力”。 >>观点 精神疾病的治疗是成体系的，度过急性期的患者本来可以回到社区进行康复治疗，但目前由于国家财政投入不足，从社区确诊到医院治疗再回到社区的完整救治体系并不健全，现在是发病后直接送医院，出院后又回到家，这无疑导致了患者病情易反复发作。

    ——北京大学第六医院副院长唐宏宇 重性精神病患者的药物治疗急需纳入政府的财政保障中，因为重性精神病患者大多需要终生服药，但他们基本丧失了工作能力，没有经济来源,如果这部分人不能按时吃药和坚持治疗，肇事肇祸的风险也会加大。——回龙观医院院长杨甫德 患者权益 焦点二 应按比例安排患者就业 草案第51条明确“用人单位应当根据精神障碍患者的实际情况，安排其从事力所能及的工作，保障患者享有同等待遇；为精神障碍患者创造适宜的工作环境，对患者在工作中取得的成绩予以鼓励”。

     但当下出于被歧视、病耻感等原因，精神病患者对自己的病情多难以启齿，甚至宁愿自己支付药费，也不愿走公费报销，以免被他人取笑，因此对于草案中的该条文，不论是精神病患者、医务人员还是法律界人士都对其是否具有保障患者的正当权利不受侵犯、保证正当就业权等功效表示质疑。 “残疾人保障法中有一条是各单位要按照比例，安排残疾人就业。据此，精神卫生法应加入‘按比例安排精神病人就业’内容，如不安排的话就缴纳保证金，精神病人也属于残疾人的一种，为什么在权利保障上不能同等对待呢？”唐宏宇说，每个单位应按照总人数的一定比例安排残疾人就业，这需要精神卫生法的配套细则进行明确要求。 >>观点 一般精神障碍患者只要经过治疗，且坚持服药一段时间，即可回归到正常的工作、学习中，即使是处于康复期的重性精神病患者中，除了1/3很难治愈外，另2/3也可以回归到社会中从事力所能及的工作，但实际只有1/5能回到社会的工作岗位中。回归社会将大大降低其病情的反复发作性，但需要社会广泛的尊重、接纳和理解，法律中应有明确的引导性和可行性规定。——北京大学第六医院副院长唐宏宇 “精神病人养活了精神病医院，弱势群体养活了弱势医院”。

     面对调研精神卫生工作的全国政协专题考察组，湖南省邵阳市精神病医院院长吕春江心中五味杂陈。 在精神卫生防治中，精神病医院位于最前沿，也是矛盾最集中之地。邵阳市精神病医院，始建于1959年，作为湘西南地区最大的精神病医院，精神卫生防治的各类问题在此均有体现：经费不足、病人欠费、曾伤害他人的病人无法出院、地方政府送来“精神病人”、医护人员人身受到攻击等。 邵阳市精神病医院且战且进。然破解有限，无奈颇多。《精神卫生法》将出，求解是否有望？ 入院难出 已在精神病医院呆了6年的袁小军威胁医护人员：“要么送我出去，要么我就死在这里。” 7月7日，邵阳市精神病医院封闭病房内，袁小军（化名）再次要求出院。

     他手指头顶的伤疤，意指要撞墙去死。伤疤是他此前为求出院而两次撞墙后留下的：“要么送我出去，要么我就死在这里”。袁小军在医院已经6年了。医生舒卓说，从病情上讲，袁小军可以出院了。但是，没人愿意接他。 事实上，袁小军入院时，其父母、哥哥已举家外逃，再无联系。 2005年秋，27岁的袁小军突然提刀连砍5人，其中3个是孩子。后果是，3人死亡，2人重伤。而被害者跟他无冤无仇。 多年后，袁小军形容当时的自己“分不清哪是真的，哪是假的”，“就像在做梦”。 精神鉴定结果显示：袁小军患精神分裂症。2005年10月，他被警方送至精神病院治疗，两个多月后，其精神分裂症基本治好。 为了袁小军出院一事，医院作出了很多努力，联系警方，民警说这事得找政府；医院联系当地县、乡政府和村委会，说明袁小军只要坚持服药，病情复发的可能性极小。但是，没有一处愿意接收他。

    《精神卫生法》草案规定，“有违反刑法行为的疑似精神障碍患者，依照有关法律的规定进行处理；需要政府实施强制医疗的，由公安机关执行”。而此类病人治好后，能否出院？如可出院，什么部门接收？该法未提及。 欠费难结 为了能将欠费病人送回去，医院特批每个科室可免费使用救护车3000公里。 病人的“只进不出”影响着医院的接诊能力。 舒卓说，袁小军住院的费用，由有关部门按最低标准支付。另有一类病人，不出院并欠费，让医院更为难。 病人欠费到一定程度，医院的办法是在其病情基本稳定的情况下，将其“遣送回家”。医院院长吕春江说，每年送回去的病人有50多个。这些病人，少的欠费一两千元，多的欠费5000多元。 为能将欠费病人送回去，医院特批每个科室可免费使用救护车3000公里。因为如果住在医院里，“要吃饭，要吃药”，欠费会越来越多。这有些不近人情的举措，其背后是吕春江的困局，医院每年获得当地政府财政拨款190万元，只够给全院300多名员工发3个月工资。其他的支出都要靠自筹。如果不能从病人身上收取费用，医院就要关门。 去年7月，向全国政协专题考察组汇报时，吕春江说，“弱势群体养活了弱势医院”。 《精神卫生法》草案提出了对欠费的保障方案，“对经济困难的严重精神障碍患者，所在地县级政府应当对其参加基本医疗保险给予资助。通过基本医疗保险支付医疗费用后仍有困难的，或者不能通过基本医疗保险支付医疗费用的，国家给予救助”。

     这让吕春江看到解决这一问题的希望。但“具体办法由国务院财政部门会同国务院民政、人力资源社会保障、卫生等部门制定”的条款，表明最终实现还需时日。 “被精神病” 一些重要时刻，地方政府的管理压力会大增。每年，都有一些人被送到精神病医院，少的时候三五个，多的时候十来个。 邵阳市精神病医院的前身是1959年10月创办的“邵阳专区精神病疗养院”，当时是“收容管理为主、治疗为辅”。9年后，疗养院被卫生局接管，成为真正的精神病医院。 作为湘西南最大的精神病医院，到邵阳市精神病医院就诊的病人，除了来自本地区外，还有来自周边的娄底、永州等地，甚至还有安徽、广西、贵州等地的患者。今年6月，医院最高的日住院病人达到850人，超出医院接诊能力，只能通过加床的方式解决。 纷至沓来的病人中，也有一类是被“送来”的。 吕春江说，在一些重要时刻，地方政府的管理压力大增。每年，都有一些人被送到精神病医院，少的时候三五个，多的时候十来个。 吕春江印象最深的是2009年。当年，地方政府送来了十多个“精神病人”。 这些人因各种问题反映情况，“有些偏执，有心理问题”。

    但吕春江坦承，他们不算精神病。 这些人被强制送到医院后，坚决不愿意就医。 吕春江说，这些人有部分自知能力，原则上不能接收；但他们是当地政府送来的，能不收吗？这是一个难题。 解决方案是，“病人”家属会被“请”到医院。 一方面，“病人”确实有一些偏执、固执、人格障碍等“病”；另一方面，当地政府出钱治，“你不花钱看病呢”。 游说的结果通常是，这类病人被收治一周或半个月左右。当重要时点结束后，他们就出院了。 这种类似“被精神病”的状况，因为操作的“短平快”，并未引起广泛的关注。

《精神卫生法》草案有一条规定，“疑似精神障碍患者发生或者将要发生伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序行为的，其监护人、近亲属、所在单位、村民委员会或者居民委员会、当地公安机关应当立即予以制止，其监护人、近亲属并应当将其送往医疗机构进行精神障碍诊断”。 知情人士介绍，上述人被送至医院的理由，就是“扰乱公共秩序”。 然而，这种情况与《精神卫生法》草案强调的一种理念相悖：有自知能力的精神病人有权自己决定是否入院。 作为精神病人权益保护的重要方面，入院、出院程序干系重大。 吕春江认为，无论是精神病人的入院还是出院，都应该由专业的精神病学专家组来决定，完全出于专业的需要来确定。为避免利益纠葛，这个专家组应该独立，不受精神病医院等机构干扰。 护士之死 工作环境不好、医护人员待遇不好、工作风险大。 吕春江自称他们是“弱势医院”：工作环境不好、医护人员待遇不好、工作风险大。 舒卓记忆犹新的，是袁小军制造的“飞越疯人院”事件。 2008年冬天的一个晚上，两名女护士在病房巡视时，袁小军带领另外4名病人，突然抱住护士，威胁她们不能喊叫。接着，袁小军从护士身上搜出钥匙，逃离封闭病房，直奔医院外。

    护士按响了警铃，袁小军等人被拦下了。 两位护士受到了惊吓，而她们的前辈付出了生命。 1995年，一名护士在病人活动场所洗手时，被一名病人用凳子砸死。这名病人患有“被害妄想症”，此前，这名护士给他打过针。 “飞越疯人院”事件后，很多家境好点儿的护士办理停薪留职。医院招聘护士格外困难。当其他医院招聘护士时，吕春江总要担心，这次又会有多少人跳槽呢？卫生部一项调查表明，上世纪80年代以来，到精神病医院工作的本科医学院校毕业生流失率达50%。 对这些不确定的风险，医院的因应之策渐多。医护人员巡视病房时，要背靠墙走，防止来自背后的攻击；医院聘用了20多个男护工；每天对病房进行安全检查…… 吕春江说，当病人被送进精神病院时，医院就负起了监护病人的责任。这种监护权过渡后，医护人员的权益并没有相应得到特殊的保护，怎么办？

    令他失望的是，这一点在《精神卫生法》草案中并没有被关注。 面对精神卫生防治日益艰巨的现实，吕春江赞成的解决之道是：将精神病人的治疗和康复分离，精神病医院负责精神病人的治疗，社区、乡镇康复中心负责病人的康复。精神病人发病时，送往精神病院救治；病情稳定后，再送回康复中心。 吕春江期待的设计是，精神病医院由财政全额拨款支持，不再依靠精神病人养活；病人出院后的康复、维持治疗费用，则由病人家庭出钱。 这种设想的理由是，当精神病人发病时，不仅危害自身或其家庭，还会对他人、社会造成危害；对严重精神病人的救治，不仅对精神病人有好处，也对整个社会有好处。

    这方面的转变正在进行中。邵阳市精神病医院被纳入国家精神卫生防治体系建设中，获得国家财政投入2400万元，新建一座门诊医技大楼和一座综合住院大楼。 这是这所医院获得的最大一笔财政投入。 在医院的北侧，新楼已经动工，将在明年建好。